Therapiekonzepte bei Schulterengpass-Syndrom und Kalkschulter

Die Schulter besteht funktionell aus insgesamt 3 Teil-Gelenken (Schulterhauptgelenk, Schultereckgelenk sowie Schulterblattbeweglichkeit gegenüber dem Rumpf) und hat eine komplexe Biomechanik mit einer überwiegend muskuläre Stabilisierung und Bewegungsführung, welche das besonders große Bewegungsausmaß der Schulter erklärt. Kommt es in dieser komplexen Biomechanik zu funktionellen Störungen, sind langfristig Schulterschmerzen, Schleimbeutel- und Sehnenentzündungen, Bewegungseinschränkungen bis zu degenerativen Schäden häufige Folgen. Fehlhaltungen (z.B. Schulterprotraktionshaltungen), schlechte Arbeitspositionen, Stress, insuffiziente entzündungsfördernde Ernährungsweisen, mangelnde oder falsche sportliche Betätigungen und Alter sind krankheitsprädisponierende Faktoren. Durch die spezielle Anatomie kommt es dabei häufig zu einem Engpass-Syndrom der sogenannten Rotatorenmanschette, einer gemeinsamen Sehnenplatte, die aus Sehnen von insgesamt 4 Muskeln gebildet werden. Durch diesen Engpass entzündet sich der als „Kugellager“ fungierende Schleimbeutel häufig. In der Folge kommt es zu subklinischen Entzündungen und der Ausbildung einer „Kalkschulter„, welche zu einer „frozen shoulder“ oder zu einer degenerativen Ruptur der Rotatorenmanschette führen kann, die dann ggf. operativ saniert werden muss.

Foto zeigt das Portrait von Dr. Bethke Facharzt für Orthopaedie und Unfallchirurgie

Dr. med. Robert Bethke, MHBA

Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Diplom-Osteopath (DAAO)

Fax: 04131-405100

Die Therapieprogramme für Schulterengpass-Syndrom und Kalkschulter

Meist aus dem Nichts treten nächtliche Schmerzen und belastungsabhängige und immobilisierende Schulterschmerzen vorwiegend bei vorderer und seitlicher Armhebung innerhalb weniger Stunden bis Tage ein. In dieser Krankheitsphase ist die Entzündung in den Schleimbeuteln im Schulterbereich und der Bizepssehne häufig führend.

In dieser Situation sollten nach klinischer, radiologischer und sonographischer Diagnosesicherung aus unserer Sicht folgende Maßnahmen durchgeführt werden:

  • Sofortige Schonung der oberen Extremität im Sinne von Unterlassen der schmerzauslösenden Tätigkeiten.
  • Gabe entzündungshemmender Medikamente (NSAR), z.B. Diclofenac, Ibuprofen oder Arcoxia.
  • Infiltration des Schulterhauptgelenkes (zur Therapie der häufigen Bizepssehnen-Tendinitis) und des subacromialen Schleimbeutels mit Lokalanästhetikum und Kortison (Lipotalon).
  • Erlernen von akuten Eigentherapiemöglichkeiten zur Vergrößerung des Subacromialraumes und zur eigenständigen Inaktivierung konsekutiv aktivierter muskulärer Triggerpunkte.
  • Anlage eines entlastenden Kinesiotapes.

 

Natürlich muss dieses Grundprogramm auf die individuelle Krankheitssituation des Patienten angepasst werden, was nur nach ärztlicher Untersuchung und Beratungsgespräch möglich ist.

Zeigen sich in der initialen Diagnostik Hinweise darauf, dass die Schulterbeschwerden eines nachhaltigeren Therapieansatzes bedürfen, kommen Therapiemaßnahmen der Stufe I in Frage. In dieser Therapiestufe steht neben der weiteren Schmerzlinderung, eine nichtinvasive Entzündungshemmung (sofern noch eine Entzündung vorhanden ist), ein Rückgang der Schwellung, eine Erweiterung des Subacromialraumes, eine Regeneration der Rotatorenmanschette, eine Erweiterung des schmerzlosen Bewegungsumfanges der Schulter sowie eine Neuprogrammierung der muskulären Gelenkführung im Vordergrund.

  • Ausführliches Beratungsgespräch zur Trainingsberatung und zu Eigentherapiemöglichkeiten der Patientin/des Patienten.
  • Bei Bedarf entzündungshemmende Medikamente (NSAR) als Tablette oder als äußerliche Anwendung. Hierfür kommen z.B. Diclofenac oder Ibuprofen zur Anwendung.
  • Laser-Akupunktur der Schulter 10x – 15x
  • Fokussierte Stoßwellentherapie der Schulter 3x – 5x
  • ggf. Sehnenaufbauinfusion 15x
  • Osteopathische Schultermobilisierung, z.B. in der Spencer-Technik. Therapie interagierender Dysfunktionen, z.B. der Halswirbelsäule oder craniosakral.

 

Im individuellen Einzelfall kann dieses Programm noch durch folgende Maßnahmen ergänzt werden:

 

Achtung: Lokale Kortisoninfiltrationen außerhalb des akuten Stadiums können ggf. eher zur Beschwerdeverstärkung führen und sind aus unserer Sicht sehr sparsam einzusetzen!

Selbstverständlich muss dieses Behandlungsprogramm auf die Krankheitssituation des individuellen Patienten angepasst werden, weshalb vorher immer eine ärztliche Beratung erfolgen sollte.

Sind die Maßnahmen der Stufe 1 ausgereizt, eventuell interagierende Störungen ebenfalls therapiert, aber immer noch keine wesentliche Besserung vorhanden, kommen ergänzend die Maßnahmen der Stufe 2 zu Anwendung:

  • ultraschallgesteuerte Hyaluronsäureinfiltrationen an die Rotatorenmanschette
  • ultraschallgesteuerte Infiltrationen mit PRP („platelet rich plasma“) der Rotatorenmanschette
  • ultraschallgesteuerte Sehnen-Proliferationstherapie der Schulter-Nacken-Region
  • SpineLiner-Therapie zur Stimulation des Sehnengleitgewebes und Mobilisation der Schultergürtelmuskulatur
  • Procain-Baseninfusionen
  • spezialisierte Elektrotherapie
  • ggf. Rezeptierung von Physiotherapie für HWS/Nacken, insbesondere bei Fehlstatiken
  • ggf. angeleitete medizinische Trainingstherapie, z.B. auf der Vibrationsplatte
  • Funktionelle Therapie mittels Ausgleich ggf. bestehender Defizite im Vitamin- und Mineralhaushalt sowie Detektion ggf. interagierender Hormondefizite (z.B. Schilddrüse!).

 

An diesem Punkt ist bei der Vielzahl der Möglichkeiten eine individuelle Therapieplanung nach ausführlichem Beratungsgespräch unumgänglich. Der Übergang zur Therapiestufe 3 ist dabei fließend. Die individuellen Wünsche des Patienten sind zwingend in der Therapieauswahl zu berücksichtigen.

Teilweise werden aufgeführte Therapien trotz aktuellem Facharztstandard nicht von allen Kostenträgern erstattet. Hierzu beraten wir Sie individuell.

Wird der Leidensdruck zu groß, die Therapiedauer zu lang oder die vorgeschlagene neuere Therapie (z.B. PRP) nicht vom Kostenträger übernommen, ist eine operative Therapie der Rotatorenmanschette unumgänglich.

Sollte sich die Patientin/der Patient nach ausführlicher Beratung für einen operativen Eingriff entscheiden, vermitteln wir zu dem individuell besten Operateur.

Zusammenfassend kann unserer Erfahrung nach gesagt werden, dass die operative Therapie dieser Erkrankungen in der Minderzahl nötig wird. Ggf. etwas Konsequenz und Geduld vorausgesetzt, lassen sich die meisten dieser Krankheitsfälle konservativ gut therapieren. In den wenigen anderen Fällen, in denen eine operative Sanierung aber den größeren Heilerfolg erwarten lässt, behalten wir uns vor, der Patientin/dem Patienten diese Therapie ggf. auch ohne längerfristig durchgeführte konservative Therapie zu empfehlen!

Die „frozen shoulder“ ist ein Sonderfall der Kalkschulter mit einer latent ablaufenden Entzündung der Gelenkkapsel. Das Krankheitsbild läuft definiert in drei Stadien ab. Ca. 30% der Fälle können gleichzeitig oder zeitversetzt an beiden Schultern auftreten. Der klassische Facharztstandard hat objektiv betrachtet keine schlüssige Erklärung für das Entstehen und auch keine suffiziente Therapie anzubieten.

Konsens ist in der ersten (schmerzhaften) Phase die intraartikuläre Kortisontherapie sowie die begleitende Physiotherapie zur Therapie von Begleitpathologien (z.B. aktivierte muskuläre Triggerpunkte des Schultergürtels). Damit haben auch wir gute Erfahrungen gemacht.

Ergänzend dazu setzen wir folgende Therapien ein:

 

Die Therapie der „frozen shoulder“ braucht Zeit, Geduld und Optimismus. Bislang ist noch bei jedem Patienten der „Schulterfrost“ getaut!

Bewahren muss man die Patienten aus unserer Sicht nur vor voreiligen operativen Maßnahmen, die wirklich selten nötig sind.

Weitere Fragen

Im Internet finde ich noch ganz andere Therapieansätze? Sind die auch sinnvoll?

Tatsächlich findet man bei der Internetrecherche ganz viele und sehr unterschiedliche Therapieansätze. Aufgrund der unklaren Ausgangsbedingungen (akutes versus chronisches Auftreten? Begleitpathologien z.B. in HWS und/oder craniosacral? bestehende CMD? gleichzeitig bestehende Arthrosen?) sind die einzelnen Therapien aber teilweise nicht vergleichbar.
Wir möchten nicht ausschließen, dass es eventuell auch andere brauchbare Therapieansätze gibt. Mit dem hier vorgestellten Therapieprogramm haben wir als Orthopädie am St. Lambertiplatz aus unserer Sicht einen erfolgreichen Kompromiss aus schulmedizinischen Standards, komplementären Ansätzen und Erfahrungsheilkunde gefunden.

Welchen Stellenwert hat die Physiotherapie bei diesen Krankheitsbildern?

Insbesondere in der Nachbehandlung operative behandelter Degeneration der  Rotatorenmanschette und bei der Therapie der „frozen shoulder“ stellt die qualifiziert durchgeführte Physiotherapie ein wertvoller und unverzichtbarer Therapiebestandteil da. Auch im Nachgang der hier behandelten Krankheiten kann die Physiotherapie im Sinne von Muskelkoordinationstraining zur Neuprogrammierung der neuromuskulären Schulterführung und von Muskelaufbautraining generell zur schwacher Nacken-Schultergürtelmuskulatur eine sinnvolle Therapieoption sein. Die Entscheidung für die individuell beste physiotherapeutische Behandlungsform ist dabei vornehmste Aufgabe des behandelnden Orthopäden.

Welchen Stellenwert haben wiederholte Infiltrationen („Spritzen“) bei der Behandlung dieser Schultererkrankungen?

Im Akutstadium und bei bestimmten Indikationen der Behandlungsstufe II können Infiltrationen sinnvoll sein. Für eine „Spritzenorgie“ bei diesen Erkrankungen bestehen aber keine Indikationen. Bei wiederholten Infiltrationen mit Kortison kann es sogar zu einer Schädigungen von Sehnengewebe kommen!

Unsere sportmedizinischen Therapiekonzepte

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